Las organizaciones son poco tolerantes a
los errores humanos, pues éstas, ya lo sabemos, se enfocan más en los
resultados que en las personas.
El error es una equivocación que asume como
correcto algo que no lo es. Pueden existir muchos tipos de errores, como
por ejemplo: de concepto, de medición, de apreciación, de programación,
de interpretación o de escritura.
Se habla de error humano, cuando la equivocación se produce por la
participación de una persona. En este tipo de error puede influir la
experiencia, la personalidad, la edad, la motivación, la formación o la
carga de trabajo, entre otras.
La causa raíz del error.
Las organizaciones son poco tolerantes a los errores humanos, pues
éstas, ya lo sabemos, se enfocan más en los resultados que en las
personas. El error puede dañar la credibilidad de las instituciones, por
lo que es más fácil castigar a la persona que centrase en la solución.
Hay una técnica sencilla para buscar la causa raíz de un error, que
se llama de los cinco porqués y consiste en realizar varias veces la
pregunta: “¿Por qué?”
La respuesta al primer “porqué” va a generar otro “porqué”, y así
sucesivamente, hasta cinco veces. Eso es suficiente para llegar a la
raíz del problema o error. Muchas veces, un error aparentemente humano
puede tener una causa de otra naturaleza.
La defensa institucional.
Sin embargo, es poco usual que estas preguntas se formulen, pues
importa más la credibilidad institucional, y por ello, es más fácil
desvincular al responsable, poniendo el foco en la culpa, que buscar la
solución del problema real, lo cual muchas veces tiene costos difíciles
de asumir.
La película Sully, Hazaña en el Hudson, (Clint Eastwood, 2016)
relata la historia de un accidente aéreo donde el piloto salvó la vida
de 155 personas. Las investigaciones posteriores intentaron demostrar
que la acción del piloto fue un error humano, pues según simulaciones él
podría haber llegado al aeropuerto sin dañar el avión.
El piloto logra demostrar que con la información y el tiempo
disponible, tomó la mejor decisión. El factor humano es importante en el
resultado, pero en este caso, el mejor resultado esperado para el
piloto era salvar vidas y para la institución era salvar el avión.
La intolerancia al error
Recientemente, fueron desvinculados los directores del Trabajo y del
INE por errores en la información entregada por esas instituciones.
Aunque claramente los problemas se generaron por la falta de tecnologías
adecuadas y ausencia de modernización, la salida de ellos intentó
salvar el prestigio de las instituciones que representaban, o al menos
así lo estimó el Gobierno.
Este año se verá replicado este modelo de intolerancia al error,
por el temor que está produciendo el vertiginoso cambio que nuestra
sociedad está viviendo y por la falta de credibilidad de la que son
objeto las instituciones.
- Si un profesor comete un error al expresarse ante sus alumnos, posiblemente pierda su cátedra.
- Si un doctor comete un error de diagnóstico seguramente perderá su licencia.
- Si un funcionario público se equivoca, tendrá sus días contados como tal.
- Una idea que no sintonice con las del grupo, podrá tener graves consecuencias.
- Si un político de derecha comparte las mismas ideas con alguien de izquierda, o viceversa, probablemente deba pagar las consecuencias de ese “error”.
Es más fácil es castigar al presunto culpable.
Incluso en casos de aparente negligencia o descuido, habría que preguntarse por la causa raíz, que en ocasiones está en el diseño, en los procesos o en la estructura.
No obstante, no siempre está la disposición o los recursos para
solucionar la causa raíz, y por ello, la opción sencilla sigue siendo
castigar al culpable.
Es más fácil desvincular a una persona que arriesgar la credibilidad siguiendo la premisa de Jean Monnet, que dice: “las personas pasan, las instituciones quedan”. Así funciona esta máquina que protege a las organizaciones a costa de las personas.
De este modo, seguiremos viendo caer a profesionales respetables,
trabajadores diligentes y personajes honorables, que han tenido la mala
suerte de estar en la primera línea de la cadena de los porqués, en
organizaciones que no quieren asumir el costo de seguir preguntando.
Fuente: Ricardo Nanjari “Gestión de errores: La defensa institucional y la búsqueda de culpables“
